癌治準繩

【明報專訊】人體已知的基因有2萬多種，其中不少和肺癌有關，若這些基因出現突變，有可能引起不同種類的肺癌。肺癌是本港的頭號癌症及頭號殺手，根據香港癌症資料統計中心數字，2019年有5575宗肺癌新症，比10年前上升約 27%；引致死亡個案有4033宗，可見肺癌死亡率相當高。掌握愈多關於基因突變與肺癌的關係，就能幫助愈多病人。 時至今日，肺癌有很多治療方法。肺癌可分4期，第一、二期屬於早期，腫瘤比較細小，視乎病人意願、年紀、腫瘤實際位置等，只要情况許可，基本上可以手術切除，是治療早期肺癌最有效方法。第三期屬於局部晚期，首先需要替病人做基因檢測，看看會否和某些基因突變相關，以判斷是否適合使用標靶藥（有時會加入化療或電療，以達到最佳的治療效果）。第四期屬於晚期，腫瘤已出現轉移，主要會採用化療，以及在檢測到基因突變之下使用標靶藥，或化療和免疫治療的組合治療。 相關文章：【十大常見癌症】早期肺癌病徵或難察覺 非吸煙患者多患肺腺癌 不同期數多元治療手法 早期無病徵 57%新症屬四期 簡單來說，若確診時已是第四期肺癌，決定治療方案的主要關鍵是：有否出現基因突變。而早期肺癌並無病徵，在2019年新症中，約57%初次確診時已是第四期。以肺癌最常見的基因突變——EGFR陽性為例，若確診肺癌時已屬第四期，並檢測出EGFR陽性，現時會以第一或第二代標靶藥作為一線治療，但部分病人用藥1年後或出現抗藥性，需改用第三代標靶藥。 隨藥物和基因檢測技術的發展，我們注意到，肺癌治療已出現了「未被滿足的醫療需求」（unmet medical needs）。舉例說，一名肺癌病人在公立醫院接受治療，院方替他做基因檢測，結果沒檢測到基因突變，因此不會使用標靶藥。然而，本港公立醫院為肺癌病人提供的基因測試，只包括較常見的3種：EGFR、ALK、ROS1。只要沒檢測出這3種基因突變，就會視為不適合使用標靶藥。那麼，有多少肺癌個案和這3種以外的基因突變有關，卻被拒諸標靶藥或其他適切療法以外？ 免費提供逾300種基因測試 為了找出答案，把更精準的治療模式引進前線腫瘤門診，幫助肺癌患者及醫生掌握治療方向，香港大學醫學院聯同政府及私人機構，合作推出「非小細胞肺癌精準醫學計劃」。非小細胞肺癌是肺癌中最常見的類型，佔整體個案約82%。這計劃目標是在醫管局轄下7間癌症中心，招募1800名合資格的第四期非小細胞肺癌病人，免費提供全面癌症基因檢測，即涵蓋和肺癌相關的300多種基因。 參與這計劃的病人接受檢測之後，醫生可掌握更多病人資訊，從而為病人度身訂做最適切的治療方案。舉例說，若檢測出病人有EGFR、ALK、ROS1以外的基因突變，在現有10多種標靶藥中可能有適合他們使用的，有助他們控制癌症病情及延長存活期。 個案：揪出隱性基因突變 度身訂做治療方案 一名第四期非小細胞肺癌病人，確診時發現肺部右下葉有一粒4.3厘米腫瘤，且轉移到淋巴結、肝、胸膜、骨、腦。病人到過不同私家醫院接受基因檢測，但都找不到和肺癌相關的基因突變，所以開始了化療和免疫治療組合的方案。最近參加「非小細胞肺癌精準醫學計劃」，檢測後發現他身上有隱性基因突變，主要是EML4-ALK 融合（變體 3a/b），在之前的檢測中並沒有發現。 這結果改變了他的治療方案，能夠接受較精準及個人化的標靶藥物治療。 文：李浩勳（香港大學臨牀腫瘤學系臨牀副教授） 編輯：梁小玲 相關文章：化療傷身？標靶、免疫治療更好？ 抗癌三大療法 各擅勝場 精準醫學：建基因組數據庫 尋肺癌觸發成因 透過非小細胞肺癌精準醫學計劃，除了為病人提供精準診斷和治療，亦期望達到以下目標： 1. 期望計劃所得的數據，奠定本港臨牀基因組數據庫的基礎，可以對比亞洲或外國的肺癌病人，基因突變有無明顯分別，從中找出會否因為生活習慣、飲食習慣包括吸煙等，引致不同肺癌演變，甚至觸發肺癌。 2. 希望找到在亞洲尤其是香港肺癌病人身上，除了EGFR、ALK、ROS1這3種基因突變，還有哪些和肺癌關係較密切，從而探討公立醫療需否把更多基因納入為常規檢測。若發現和肺癌關係密切但過去未受重視的基因，未來在學術上或製藥工業上的研究也多一個方向，長遠幫助更多肺癌病人。 非小細胞肺癌精準醫學計劃 第四期非小細胞肺癌患者接受「全面癌症基因檢測」，詳情可致電9500 2757或電郵至nsclcgen@hku.hk，向香港大學臨牀腫瘤學系的研究團隊查詢，篩選結果由醫生決定。 （本網發表的作品若提出批評，旨在指出相關制度、政策或措施存在錯誤或缺點，目的是促使矯正或消除這些錯誤或缺點，循合法途徑予以改善，絕無意圖煽動他人對政府或其他社群產生憎恨、不滿或敵意。） facebook @明報副刊 明報健康網：www.afterroberto.com 電郵：feature@mingpao.com Read more

根據2016年香港乳癌基金會研究報告，在2009至2013年間，有16%至17%乳癌個案發生在70歲以上的長者，也顯示患乳癌的風險與年紀呈正比。香港人口日漸老化，長者患上乳癌的機率也漸漸上升。黃女士，73歲，患上第二期三陰性乳癌。外科醫生做了全乳切除後，轉介來做術後化療，以減低復發風險。她問了我一些問題，也想跟大家分享。 Read more

香港癌症資料統計中心發表最新數據，2018年升幅最高的癌症是甲狀腺癌，按年升17.3%；由2016年本港第11位癌症升至第9位，升幅驚人。治療甲狀腺癌，大家第一時間想起放射碘治療；不過，甲狀腺髓質癌的細胞不會吸收碘，手術切除腫瘤後，病人可透過基因分析，配對合適標靶藥。 Read more

女性常見癌症中，子宮體癌排名第4、卵巢癌排名第6、子宮頸癌排名第9；而這些常見婦科癌中，有些個案較為罕見，腫瘤同樣生於卵巢或子宮，徵狀也相似，但治療方案卻大不同。 Read more

【明報專訊】新冠病毒來勢洶洶，波及全球。雖然病毒感染整體死亡率只有3%至4%，但它帶來嚴重肺炎，對長者或長期病患者特別危險，死亡率可能逾10%。癌症病人年紀通常較大，許多治療方案亦會令身體免疫力受壓抑；加上經常要出入醫院，很可能成為新冠肺炎高危一族。 Read more

【明報專訊】手術是第1、2、3期子宮體癌的最主要治療方法，包括全子宮、輸卵管及卵巢的切除；當判斷為第1期B以上，亦會同時切除附近的淋巴組織。 Read more

【明報專訊】膽管癌是罕見癌症，根據醫院管理局香港癌症資料統計中心網頁，2016年共有31,468癌症新症，膽囊及肝外膽管佔437宗（1.4％）。在第一線化療後已沒有共認的標準方案，亦沒有針對性的標靶治療。「基因導引治療」是腫瘤科一個新領域，藉着運用「次世代基因排序」技術，嘗試找尋能針對腫瘤基因變異的藥物。 Read more

【明報專訊】大腸癌已躍升為香港頭號癌症。根據香港癌症資料統計中心的報告，2014年有1900多個直腸癌（連肛門癌）的新增個案，平均確診年齡中位數約70歲。直腸位處大腸末端，肛門對上15厘米之內，協助身體消化及排泄的功能。對付直腸癌，一般以手術切除作為根治手段，但放射治療既是外科手術的最佳拍檔，也是手術以外的理想選擇。 Read more

【明報專訊】放射治療（電療）是乳癌治療中不可或缺的一部分，目標是要消滅殘餘的癌細胞。接受乳房保留手術後的病人需要做放射治療；即使整個乳房切除了，醫生若擔心有癌細胞殘留在胸壁，也會建議做放射治療。 Read more

【明報專訊】肝癌是香港第3號癌症殺手，2017年共奪去1552人性命。 美國食品及藥物管理局（FDA）把標靶治療列為晚期肝癌病人一線治療，最新研究指免疫治療PD-1抑制劑是有效的肝癌第二線治療。現時有不同的臨牀研究，把免疫療法與標靶藥物或立體定位放射治療（SBRT）一同使用，希望加強治療效果。 （magicmine@iStockphoto） 第二線治療——最新研究指免疫治療PD-1抑制劑，是肝癌第二線治療，有效率約為15至20%，比傳統二線標靶藥的10%理想。 癌魔入侵肝門靜脈 不宜動手術 陳先生，65歲，剛確診肝癌，腫瘤達16公分並入侵肝門靜脈，肝功能已轉差，Child-Pugh分級為B。Child-Pugh分級是肝硬化嚴重度分級，分A、B、C等3個級別，C為最嚴重。外科醫生評估後認為不適宜手術切除，轉介臨牀腫瘤科。病人首次來見我時臉色已泛黃，但精神尚可。他兒子問道：我們在網上讀了不少關於免疫治療的資料，未知我爸爸能否採用？ 擴散肺部 曾用標靶治療 李先生，60歲，乙型肝炎患者，4年前患上肝癌，曾接受多次手術及射頻消融的治療，病情受控，奈何今年起情况反覆轉差，肝臟及肺部有多處擴散，曾採用標靶治療，但後因嚴重的手足綜合症而停藥。首次求診時他和太太擔心問道：我的女兒約半年後結婚，我很想親身參與，但實在憂慮屆時我的身體狀况，醫生，你能否幫我完成心願。 人體的免疫系統，能抵禦外來細菌及病毒入侵，保護身體免受傷害。理論上免疫系統亦能消滅不正常細胞，如癌細胞等。但癌細胞非常狡猾，能激活體內煞車系統，阻礙免疫細胞辨認能力，癌細胞躲過追捕並增生，破壞身體機能。直至近年，2018年奪得諾貝爾醫學獎的美日學者，發現免疫細胞上的蛋白「PD-1」及「CTLA-4」為免疫系統煞車的元兇，研發出相應抑制劑，使免疫細胞重新辨識並消滅癌細胞。 狡猾癌細胞 「扮嘢」避追捕 癌細胞表面的PD-L1配體，當與免疫細胞的PD-1結合時，便會抑制了免疫細胞的殺癌功能，情况恍如癌細胞喬裝成正常細胞，避過免疫細胞的監察。而免疫檢查點（PD-1）抑制劑的作用便是阻止癌細胞的PD-L1配體與免疫細胞的PD-1接觸，重新激活免疫系統的抗癌機能。 臨牀研究已證實免疫檢查抑制劑可用於治療黑色素瘤、肺癌、腎癌、膀胱癌、頭頸癌等癌症，而最新研究亦發現免疫療法能應用於肝癌病人。 （作者提供） 腫瘤壞死——治療前（左）及治療後（右），掃描影像顯示治療腫瘤完全壞死。 根治措施只適合早期肝癌 肝癌是現時香港第3號癌症殺手，早期患者可透過外科手術、肝臟移植，或射頻消融達根治效果。但只有30%的患者確診時適合上述根治性措施，其餘70%患者確診時已到中期或晚期，傳統上只能採取標靶藥治療或經動脈化療栓塞（trans-arterial chemoembolization, TACE）。經動脈化療栓塞是在病人腹股溝動脈插入導管至肝動脈，直接注入化療藥物及栓塞物至肝腫瘤，殺死癌細胞。 現時晚期肝癌病人的一線治療為標靶藥物：索拉非尼（Sorafenib） 或樂伐替尼（Lenvatinib）。研究顯示標靶治療能提高病人存活率，但治療有一定局限，首先是治療本身的副作用，其次是藥物只適用於肝功能理想的病人（Child-Pugh分級A） ，而且用藥平均3至6個月後，大部分患者都會產生抗藥性，需轉用其他治療。 最新研究指PD-1抑制劑是有效的肝癌第二線治療，其好處及特點如下： 有效率約為15至20%，比傳統二線標靶藥10%理想 腫瘤控制較持久，對免疫治療有效的病人，90%治療反應會持續超過半年，愈50％的病人效果更會持續超過1年 副作用相對較少，較常見的副作用有：疲倦、皮疹、痕癢、肚瀉、肺炎、肝炎等；較嚴重的反應率約20%，較標靶藥的50%為低 最新資料顯示，免疫治療亦可用於肝功能已開始轉差（Child-Pugh分級B）的病人 但免疫療法並非適用於所有癌症患者，例如肝功能已屆末期 （Child-Pugh分級C）或自身有免疫系統疾病的患者。而免疫療法亦非全無副作用，嚴重反應的患者需服類固醇作為解藥。 雙管齊下 腫瘤完全壞死 陳先生在接受半年的免疫治療及立體定位放射治療後，腫瘤完全壞死，其間在停藥1年後完全沒有復發迹象。而李先生接受PD-1抑制劑後，病情受控，亦能如願健康地出席女兒的大喜日子。當他們分享和家人難忘時刻的相片時，即使我未有置身其中，隔着個「芒」亦能感受到他們的喜悅和感恩之情。 文：蔣子樑（香港大學臨牀腫瘤科臨牀助理教授） 編輯：王翠麗 電郵：feature@mingpao.com 肝癌系列文章 Read more