肺癌

【明報專訊】「IPASS是第一個研究證明，當有基因突變，標靶治療優於化療。」莫樹錦指出，這是第一個針對個人化治療的研究。他所領導的IPASS於2008年ESMO發表研究結果，就是針對肺癌的EGFR變異及標靶藥吉非替尼。 （明報圖片） IPASS研究的另一個重點，揭示出一個有效的個人化治療，必須找出生物標記。當年醫學界即使已知EGFR是肺癌的生物標記，2004年已經有標靶藥吉非替尼，但之前的研究並沒針對尋找EFGR病人，有些研究則以數算EFGR數量為指標。這險令吉非替尼胎死腹中。 早於IPASS研究之前，美國已有吉非替尼用於肺癌的臨牀研究，只有兩成病人對藥物有反應，但反應異常良好，於是FDA有條件審批吉非替尼，條件是需要同時做3個臨牀研究進一步確認其功效。其中一個研究是用於第三線治療，即病人接受兩次化療後，再轉用吉非替尼。研究用吉非替尼和安慰劑作對比，比較整體存活率，結果卻顯示兩者毫無分別，FDA因而禁止在美國繼續研究。莫樹錦解釋，這研究失敗的原因，在於沒有把EGFR當作生物標記，找出帶EGFR突變的病人，而只是廣泛用於所有肺癌病人身上。 因此設計IPASS的研究時，莫樹錦以前人為鑑，認為研究必須篩選EGFR變異的病人，但當年基因檢查並不普及，需時較長。他從前人的研究資料中，得悉腺癌、非吸煙者、亞洲人較容易出現EFGR變異，於是他收窄目標，以上述三項條件篩選病人，然後對用藥有反應的病人做基因測試。最後證實，帶有EFGR基因的患者才適合使用吉非替尼，而且EFGR數量不是關鍵，而是EGFR變異才是生物標記。吉非替尼自此成為帶EGFR變異晚期肺癌的第一線治療。 Read more

早期肺癌徵狀不明顯，需以細針刺胸壁活檢或開胸手術，抽肺部組織化驗。近年醫學界使用微創的「電磁導航支氣管鏡」抽肺組織，但仍有4至6毫米定位誤差。中文大學胸腔外科團隊研發結合「混合手術室」和「電磁導航支氣管鏡」，配上實時影像，準確找出肺內小至2毫米的微細病變組織，將診斷誤差降至小於1毫米，有助及早確診早期肺癌。 中大醫學院外科學系心胸外科組名譽臨牀助理教授劉穎虹（右）及學系副教授吳士衡（左），與團隊研發結合「混合手術室」和「電磁導航支氣管鏡」技術，可準確找出肺內小至2毫米的病變組織，以即時移除，避免病情惡化。（劉焌陶攝） 中大外科學系心胸外科組名譽臨牀助理教授劉穎虹表示，傳統抽組織屬入侵性，出現併發症風險較高，「電磁導航支氣管鏡」利用導航系統及病人肺部支氣管結構的三維圖像，定位找出病變位置，較傳統方式更能深入肺部，但該技術仍有數毫米誤差，若病變組織太小，便無法順利找出。 肺癌診斷率83% 手術全部成功 學系副教授吳士衡指出，以往如在肺部發現小於1厘米的可疑組織，一般先觀察約半年，等該組織大致約1厘米才可抽取化驗，但等待期間癌細胞有可能惡化或擴散至其他器官。新技術利用「混合手術室」的實時影像設備，可減誤差至小於1毫米，「C型機械臂影像裝置」可提供實時360度斷層掃描影像，令「電磁導航支氣管鏡」的導航路線更準確，可找出直徑小至2毫米的病變組織。 個案：術後毋須電療化療 中大2015年至今在威爾斯親王醫院利用新技術共進行53宗手術，當中肺癌診斷率達83%，手術成功率達100%，至今未有死亡或併發症個案。劉穎虹指新技術的肺癌診斷率較傳統高15%至20%，亦可避免腫瘤擴散及惡化，提升康復率。團隊早前就有關研究發表全球首份報告。 任體育教師的區先生今年57歲，去年身體檢查時發現肺部3處有陰影，因體積細小，私家醫生難以診治，一度估計為擴散的末期肺癌；後來轉介至威院，經新技術診治，確診為發病初期，並成功用新技術定位找出腫瘤位置及進行切除手術。 區先生術後至今毋須接受電療或化療，亦無出現併發症，可如常運動，只需定期覆診觀察。 Read more

寡轉移——混合治療：化療+高劑量放射治療 過去被診斷第四期肺癌，病人像被判死刑，醫生亦無計可施。化療及放射治療以紓緩為主，並不能阻止病情進一步變化，尤其是轉移病灶在肺的患者。 今時今日，第四期肺癌未必是晚期。治療最新發展，不論在病理上的基因研究，以及新的藥物及放射治療，都為患者帶來新的希望。 晚期希望——隨着醫療科技進步，第四期肺癌未必一定是晚期，特別是假如肺癌屬於有限度的轉移，就可考慮進取一點的治療方案，以免疫治療配合化療控制病情。（圖：yodiyim@iStockphoto） 個案: 肺癌轉移淋巴+胸腔 年輕時的王先生是煙民一族，自從2016年確診第二期肺癌，接受左邊肺葉切除手術後，便乖乖的戒了煙。病理報告顯示他患的是肺腺瘤，醫生認為復發風險高，建議他接受混合性化療。王先生聽從建議，總共接受了4個療程。自從得了病，王先生很留意身體狀况，在一次常規覆診時，心胸肺外科主診醫生在X光造影上雖然未見異常，但由於血液檢查的癌胚抗原指數（CEA）上升了10倍有多，於是安排王先生做正電子掃描檢查（PET scan）。結果顯示，胸腔有一個約3厘米的腫瘤，另外左邊鎖骨上及腋下的淋巴，也受到影響而有不正常的SUV（Standard Uptake Value）數值，代表腫瘤可能出現轉移。 王先生在診所內聽到報告後，下定決心要戰勝病魔。他在求診前做了功課，知道肺癌有一類稱為「有限度轉移」（Oligometastasis，又稱寡轉移），即轉移腫瘤數目等於或少於5個，又或其中一個器官腫瘤數目不多過3個，就可考慮進取一點的治療方案。因為病灶全都是淋巴轉移（胸腔、頸及腋下），可先接受藥物治療方案，再評估高劑量放射治療的可能性。 混合化療減藥費負擔 另一方面，我亦安排王先生接受針對的基因檢查，顯示EGFR、ALK和ROS1基因沒有突變；而由於PD-L1蛋白指數高於50%，經過詳細的討論後，我建議他以免疫治療為治療的新方向。王先生明白長期抗癌路上，自費藥物的負擔不輕，最後決定先用第3代混合化療。完成4個療程後，正電子掃描顯示胸腔淋巴腫瘤縮小至1.7cm，其他病灶也縮小並變成不活躍。接着，他接受了高劑量的立體定位放射治療5次，以及7個療程的化療。治療後，CEA癌胚抗原指數已經下降至單位數（正常數值低於5）。 整個治療過程中，王先生非常樂觀面對，除了一次呼吸道感染，從不需要住院，過程中亦一貫的和我們團隊們說笑，生活如常，並多次毫不猶豫地答應擔任臨牀教學的對象。王先生下星期會再看掃描的成績表報告，衷心希望成績理想。 「寡轉移」適合切除治療 在第四期或復發性的肺癌中，有一類別是有限度（5個或以下）的病灶，稱為「寡轉移」。多個研究報告顯示，寡轉移的治療前景相對樂觀，未必如多處轉移的情况一樣困難，如能接受局部治療，例如手術切除，治療前景會比較理想；反之，化療只能紓緩，並不能根治問題，並且往往引致更多副作用，影響生活質素。 在單一位置的肺部轉移，大型的醫學研究已證明有超過4000名患者（多於80%）能成功接受根治性的切除手術，五年存活率高於30%，數字理想。惟因轉移位置、年齡、身體狀况等因素，不是人人都適合做手術。 立體定位放射治療（Stereotactic Body Radiotherapy，簡稱SBRT），是以高劑量輻射及腫瘤活動範圍追蹤技術，精準地殺死癌細胞，達到最佳治療效果。此技術在初期原發性肺癌，以及復發性寡轉移的病者上，均有理想的局部控制及存活率數據。 基因檢查結合化療 隨着新的醫學研究報告發表，基因突變檢查在肺癌治療中已經是不可缺少的一環。EGFR及ALK突變已經有FDA認可的一線治療方案，其他的基因例如ROS1及BRAF，亦有最新的病理科指引，支持安排適合的病人接受化驗。免疫治療相關的PD-L1檢查，能給患者評估免疫治療的成效比重，而無論是一線、二線治療方案，以及配合化療，甚至是放射治療後的病人，也有很多新的突破。 綜合治療方案在肺癌患者的治療道路中，最理想是和各科醫生做一個綜合評估，為病人制定最理想的治療方案。 文：張天怡（香港大學臨牀腫瘤學系臨牀助理教授） 編輯：王翠麗 電郵：feature@mingpao.com Read more

醫學科技的發展，一日千里，病理化驗不再局限於在顯微鏡下觀察切片組織。其中「分子病理科」是病理科的六大分支之一，目前位列病理學研究領域中最頂尖位置。 資料圖片 「分子病理科」利用細胞內的分子，例如核酸及蛋白質做病理化驗。簡單來說，即是用DNA及RNA做基因診斷，對病理診斷和指導醫生用藥是非常有用。betway体彩 臨床病理科及分子病理科主任馬紹鈞醫生舉例解釋﹕「肺腺癌（肺癌的一種）發生在不同病人身上，其基因病變亦有所不同。疾病嚴重程度也會不一樣，治療方法也各異。例如EGFR肺腺癌跟ALK肺腺癌，由於大家都是肺腺癌，故不能用顯微鏡從細胞形態分辨出來。唯有從細胞內的分子，即是在DNA及基因結構的層面再拆解，才可找出箇中分別。」 醫生會因應分子病理診斷的報告，為病人處方合適的藥物及劑量，並推算預後情況。馬紹鈞曾遇上一名皮膚出疹的中年男病人，他當時的病情已經去到不受控制的情況。驗血發現該病人的血液內有一種嗜酸性白血球，他的這種白血球的水平較正常人高十倍左右，更維持了一段長時間，醫生試過用不同方法治療都沒有特別效果。最後利用新的分子病理方法，找出病人體內的PCM1-JAK2融合基因，即可以使用某些標靶藥。 醫療團隊根據此化驗結果，建議病人試用某種標靶藥。雖然在醫學文獻上將此藥治療這病只有四例，幸好病人亦同意服用這藥物。最後病人的白血球水平由50，於5日內跌至五，回復正常水平，代表這藥物非常有效。融合基因除了是用標靶藥的關鍵外，它亦可用作監察病情。例如以上病人用藥年半後，已達至完全緩解，但骨髓內仍可測出微量PCM1-JAK2融合基因，所以要繼續服用標靶藥及再觀察。 Read more

【明報專訊】譚：betway体彩 家庭醫學專科譚文蔚醫生　邱：臨床腫瘤科專科邱振中醫生 譚：肺癌是香港常見癌症的第二位，但死亡率在各癌症中最高。二○一五年有逾四千宗死亡個案。近年有較多女士，特別是年輕及非吸煙者患上肺癌？有何成因及預防方法？ 邱：近年的確較多非吸煙年輕女士患上肺癌，原因未明。不過，肺癌的最主要及重要成因是吸煙，過去一百年的研究也可見到，吸煙量愈多或吸煙時間愈長，患肺癌的風險就愈高。其他風險因素還包括接觸輻射、石棉、化學物質，或肺部纖維化等。 預防肺癌的最簡單方法就是不要吸煙或盡早戒煙，長期吸煙者罹患肺癌的風險較非吸煙者高數十倍。只要肯戒煙，十五年後患肺癌的風險可以降低八至九成，風險只較從未吸煙者稍高，因此預防方法最重要就是戒煙。 療法選擇多 檢查後度身訂做 譚：現時很多新的治療肺癌方法。醫生會如何為一個新症選擇最好和有效的療法？ 邱：現在治療肺癌多了很多選擇，例如標靶治療及最新的免疫治療。病人確診肺癌後，醫生首要確定病情，例如利用Ｘ光、電腦掃描及正電子掃描為癌症分期，亦要抽取腫瘤組織檢測EGFR、ALK、ROS1基因或PD-L1蛋白，從而了解腫瘤有否基因突變，是否適宜用一些針對性治療。 醫生得到所有資料後便可全面評估，若病人可以做手術便最好，或有根治的機會，即使手術後發現有淋巴擴散或風險高，可以安排化療及放療；若病人無法做手術，需要紓緩治療，也可根據檢查選擇最適合的治療，如標靶治療或化療，個別病人更可考慮免疫治療。 老病人難捱刀 放療標靶控病情 譚：一個七十多歲病人是長期吸煙者，並患上慢性阻塞性肺病。最近發現肺部有個細陰影，確診肺癌，雖然可手術切除。但他肺功能差，手術風險大，有其他治療方法？ 邱：這是常見情况。很多肺癌病人是長期吸煙者，年紀不輕，確診時身體狀况不太好，要他們做大手術，切整邊肺葉挑戰很大。 在這情况下，我們會研究手術是否真的需要切除整邊肺葉，有些病人肺功能不太好但身體好，外科醫生有時可嘗試範圍較小的局部切除，也有一定功效。 若手術不可行，病人仍可考慮放射治療。新一代放射技術容許醫生在細小的範圍使用較高的輻射劑量，例如精確的立體定位放射治療，過程中利用準確的Ｘ光檢查，確定腫瘤影響範圍，集中高劑量輻射，而附近如相隔一兩公分距離的輻射則減至很低。此外，M6導航刀可以追蹤腫瘤的位置，將治療對肺部的影響減至最低。 即使無法做手術或放療不太見效，病人仍可以考慮做標靶治療，即使是七八十歲的病人也能夠承受標靶治療的副作用。很多病人就算不能根治，也可以透過這些治療令病情受控，壽命維持數月甚至數年。 標靶治療 不大影響抵抗力 譚：標靶治療對有表皮生長因子受體（EGFR）基因突變的病人有效。標靶治療比傳統化療有什麼好處？可否取代傳統療法？ 邱：標靶治療副作用相對小，而且控制效果理想。如果檢測到有相關基因並選擇適當藥物，腫瘤可以在數星期內有很好的反應，顯著減少不適徵狀，例如有病人本來很易氣促，接受標靶治療後可以回復正常生活。新治療的副作用相對較小，病人毋須住院，不大影響抵抗力，感染風險亦低，也不會有胃口差或作嘔作悶等情况。新藥的副作用相對易處理，如皮膚問題、腹瀉等。 不過，標靶治療不能取代傳統治療，如手術、化療及放療；對醫生和病人來說，標靶治療只是增加治療選擇。事實上，治療肺癌需要由不同專科醫生，包括外科、胸肺科及病理學家等定期討論，為每一個病人選擇最合適的方案，例如有些病人可能最需要手術，有些則可能需要標靶治療，亦有部分人可能需要放療及其他治療。 Read more

【明報專訊】每年有逾四千人死於肺癌，數字比大腸癌及肝癌相加還要多，如何才能預防和及早發現？臨牀腫瘤科專科醫生邱振中表示，吸煙是引致肺癌的主因，尤其是吸煙時間愈長、吸煙量愈多，患上肺癌的風險便愈高，更較非吸煙者高數十倍。雖然明知吸煙禍害大，但有些煙民以為吸了數十年，即使戒煙亦無助降低患癌風險便繼續吸食；但邱振中強調只要盡早戒煙或減少吸煙，都可降低患癌風險，例如有研究顯示，戒煙十五年後患肺癌風險可以減低八至九成，因此「好值得戒，戒不到都要盡量食少一點」。 （圖：勞耀全） 早期徵狀不明顯　暫無有效普查 至於檢測方面，肺癌的早期徵狀不明顯，病人發覺時可能已經擴散到骨、淋巴，無法做手術根治。邱振中說暫時沒有十分有效的普查方法，例如定期照X光肺片，可以找出早期肺癌的可能性就很低，就算同時檢驗痰液中是否有癌細胞，亦不能助肺癌患者避過死亡。而數年前美國曾有研究，揀選一些高風險人士，如吸煙超過三十年、每日吸食多於一包煙的煙民，每年接受低輻射電腦掃描，這類掃描的輻射量不比照Ｘ光肺片高，但結果顯示可以減低這類高風險人士長遠死於肺癌的風險。不過，他不建議低風險人士接受掃描，因為檢查可能會有假陽性結果，導致這些人士接受很多不必要檢查及擔驚受怕。另外，邱振中說亦要考慮經濟、身體狀况等因素，最好與醫生磋商詢問意見。 Read more

【明報專訊】有一個最近被診斷患上哮喘的病人，當得知只需要使用吸入式藥物時，好像有點兒不安心，彷彿覺得沒有口服或打針的藥，會不夠穩陣。 其實，吸入式藥物已經是治療氣管毛病（如哮喘和慢阻肺病）的主流治療，主要分為噴霧（aerosol）和藥粉（dry powder）兩大類，而藥粉類又有很多不同的設計。此外，還有可以供應較高藥物劑量的霧化器（nebuliser）。 直達器官——治療哮喘，不一定要靠口服藥，現時已有不少噴霧、藥粉，可噴出「微米」層次的藥物粒子直達支氣管和肺，比起口服藥更有效。（圖：陳偉文） 吸入式藥物 直達病原器官減副作用 這些藥的「輸送器」可以提供「微米」層次的藥物粒子，使它們可以直接被輸送到目的地：支氣管和肺。因此，病人需要用藥的劑量會比口服藥物大大減少，還可以大幅降低對其他器官產生的影響。由於這個緣故，使用吸入式類固醇去治療哮喘病，可以大幅度減低藥物劑量而達到治療效果，就算長期服用，副作用也因此大大降低。另一方面，由於可以直接去到病原器官，吸入式氣管舒張劑可以比口服藥更迅速達到止喘效果，副作用如心跳和手震亦會較輕微。 然而，由於利用這些吸入器比口服藥丸相對複雜，因此需要醫護人員教導正確使用方法。對於一些年長病人，我們還可能需要經過個別測試去選擇最適合的藥物類型，又或者配合輔助器具去使用噴霧藥物，達至最理想的效果。隨着科技日新月異，吸入器的設計亦不斷改良，除了方便病人使用，亦降低了服用藥物所需的吸力和使用的複雜程度，而且每天用藥的次數亦只會是一至兩次。當然，對於病人用藥的各方面，例如技巧和遵從指定用藥與否，醫護人員還需要定期評估和加強教育。此外，由於吸入式類固醇也可以引致口腔和喉部的局部副作用（如真菌感染和聲沙等），所以病人應在用藥後以清水潄口，減少藥物在這些地方積聚及其副作用。 我的哮喘病人在接受治療和多番指導下，終於逐漸見到病情得到改善。 文、圖：陳偉文（香港胸肺基金會副席、呼吸系统科專科醫生） Read more

【明報專訊】癌症因細胞基因突變所致，患者除了接受化療及標靶藥治療外，近年亦可選擇免疫療法，即激發免疫系統的細胞對抗癌細胞，但通常在癌症第四期才使用。有研究發現，在部分肺癌患者第三期時使用免疫療法，再配合電療及化療，可延長無惡化存活期近17個月，較一般治療長逾11個月。腫瘤科醫生指有關發現有望在癌細胞未擴散時，提前在肺癌第三期使用免疫療法，改善患者病情。 無惡化存活期長11月 新加坡上月舉行歐洲腫瘤內科學會亞洲大會時，發表一項非小細胞肺癌的免疫療法「Pacific Trial」研究，該研究2014年開始進行，有713名來自26個國家、第三期非小細胞肺癌患者參與。研究將病人分成兩組，分別為傳統治療法，即電療和化療，另一組是電療和化療外，再配合免疫療法。結果發現透過抑制癌細胞表面上的PD-L1蛋白質，可令免疫系統的T細胞再活躍起來對抗癌細胞，即用自身免疫系統抗癌。研究顯示，傳統組別完成療程後，患者的無惡化存活期約5.6個月；而免疫療法組別則16.8個月。 專科醫生：療法有望第三期使用 腫瘤科專科醫生陳少康說，免疫系統的T細胞主要對抗外來的非自身細胞，包括癌細胞，但癌細胞會藉表面的蛋白作掩飾，避過T細胞，從而生存及擴散；是次研究發現在第三期肺癌裏，抑制癌細胞的掩飾蛋白PD-L1，可再次激活T細胞對抗癌細胞。曾在東區醫院工作的陳少康指肺癌患者中，逾八成是非小細胞肺癌，過去數十年已有研究免疫療法，但近年突破較大，約兩年前首次有晚期患者在東區醫院使用；目前PD-L1只應用在第四期肺癌患者，以減輕病情惡化，是次研究結果有望在癌細胞未擴散時提前在第三期使用。陳指免疫療法因影響免疫系統正常運作，亦有副作用，常見的有皮膚、內分泌失調等，亦有可致 學者：研免疫療法治鼻咽癌成效 鼻咽癌亦在研究免疫療法。中大李樹芬醫學基金腫瘤學講座教授陳德章說，以前會抽鼻咽癌患者自身T細胞去培植，再注入身體，結果發現增加大量T細胞後，僅殺死小量癌細胞，故在1年多前與加拿大學者展開國際研究，嘗試在部分第三期鼻咽癌患者使用免疫療法，再比較傳統療法，若證實免疫療法較佳，便會取代傳統療法，有關研究料明年底有結果。 Read more