鼻胃喉

晚期病人身體變差，口腔肌肉減弱，吞嚥漸漸出現困難。照顧者往往不知如何打算，擔心轉食糊仔營養不足，加凝固粉又影響食物賣相，是否要插鼻胃喉，哪一個是最佳選擇？ Read more

【明報專訊】在一頓飯時間跟老友長篇大論了鼻胃管的壞處，想不到老友反而更擔心：「福哥，我也知道鼻胃管不是好東西，但我是沒有選擇呀！不插鼻胃管讓她活活餓死，我做不出來呀！」 其實不插鼻胃管並不等於不餵食。現在很多西方國家都推動「舒適餵食」（comfort feeding），用不同方法鼓勵末期認知障礙症患者繼續用自己的口咀嚼、吞嚥食物。 新陳代謝低 食慾自然降 實施舒適餵食的照顧者要先了解患者拒食原因： 末期患者的新陳代謝率比常人低，不需要吃太多，所以食慾也會相應降低 末期患者的生理時鐘有別於常人，晚上睡得少了，日間可能有睡意，所以不願意在正常早午晚3餐的時間進食，逼也逼不來 末期患者新陳代謝和活動都少，腸道蠕動也少，常導致便秘，肚子脹痛自然也會拒食 還有一些藥物有可能影響患者的食慾 所以，醫生會先改動或盡量減少不必要的藥物，再教導照顧者依據患者過往飲食習慣、喜好食物和作息時間去鼓勵患者進食。照顧者可以準備患者最喜愛的食物——因為食量少，所以甚至讓痛風患者吃一點蝦蟹、糖尿患者吃糖也沒關係。照顧者亦可以在患者任何清醒的時候餵食，不過照顧者可能會辛苦一點，要在半夜準備食物了！照顧者只需擔起從旁協助及鼓勵的角色，使進食變成享受。照顧者毋須強迫患者食大量食物，每一餐分量不用多，可減低吞嚥疲勞及肺炎的可能。 說到這裏，席上老友紛紛說自己在相同情况，不會選擇插鼻胃管餵食。但當我們出現末期腦退化時，已經不能再做這種選擇了。 及早訂立預設醫療指示 我相信我們這一群初老都有過照顧患病長輩的經驗，都會對自己在面對同樣抉擇時有一定的想法。這正是為自己將來訂立預設醫療指示的好時機，讓至親及子女及早了解自己對生死及維持生命治療的看法及選擇。以後到了有需要的時候，有預設醫療指示不單可確保我們的意願受到尊重，更可免卻子女為我們的醫療決定而傷腦筋傷和氣。趁初老訂立預設醫療指示，一點也不算早了。 Read more

【明報專訊】■快活梁心 「唉，我們家族為了母親插不插鼻胃管的事在吵大架呢！」太太的老同學在聚餐上甫一坐下便埋怨道。 到了我們這個年紀，如果父或母還在，都必定是80、90歲的年老長者。年老長輩都可能會體弱、身體機能退化。我們這一群初老（young old），雖或有幸父或母仍在，但是總不免要為照顧老老（old old）的父母而操心。有時甚至因為照顧上的需要，弄致兄弟姊妹意見分歧。雖然手足之間未至於為此反目成仇，但也大傷和氣。 「醫生畀咗兩個選擇：一是繼續現有方法由家人或職員為媽媽餵食。二是替媽媽放入鼻胃管，即插胃喉，讓營養液直接流入胃部，不再需要媽媽用口進食。二妹和細佬竟然選擇用原來的方法，不為媽媽插胃喉！咁樣點樣可以呀？媽媽已經唔識食嘢啦！如果原來方法行得通，醫生無理由叫我哋揀啦！不插胃喉就是眼白白睇住媽媽慢慢餓死。我哋真的忍心嗎？所以，我點都唔贊成唔插胃喉！我哋姊弟拗咗好耐，都傷感情㗎！但無辦法，我唔能夠放棄媽媽。你知嗎？我最後出到家姐身分才壓得住，我一定要醫生為媽媽插胃喉。福哥，你贊成嗎？」作為席間唯一的醫生，老友自然向我詢問了。 弟妹狠心餓死媽媽？ 老友是太太的中學同學，深交幾十年，經常見面，無所不談。早於10年前，當老友發覺母親記憶力有減退迹象，已請我替她母親做過一些測試。當時已確診是早期認知障礙徵兆。後來她們決定讓伯母隨二妹一家移居加拿大，與早已移民彼邦的細佬團聚。因此老友雖仍留港，亦常常加港兩邊走，探望母親。不過，我們從老友口中得知在這數年間，她媽媽的認知障礙症愈來愈嚴重，曾半夜在冰天雪地中打開大門出外游走，亦試過把浴室一塊番梘吃了一大半，最甚者是經常將自己的糞便塗在牆上、枱上或椅上。反常行為使同住的親人無法再在家中照顧，因此他們把伯母安排入住多倫多的護理安老院。 自媽媽入住院舍後，老友亦盡可能多去探望母親。但是每次回來，她總是說母親病情只是每况愈下。月前更接獲妹妹通知，叮囑她無論如何也要去加拿大一趟，見見母親的主診醫生，因為母親情况不甚樂觀。原來母親進食出問題，已不大肯進食，院舍亦將她送往醫院治療。醫生告訴家人：病人已是認知障礙症末期，她會出現進食困難。在吃得不足夠的情况下，會體重下降及營養不良，甚至死亡。由於處於末期徵狀，患者病情逆轉的機會微乎其微。因此，醫生提議以上兩個照顧方案讓家人考慮。 明知老友問得「福哥，你贊成嗎？」，當然是想我附和，但是曾目睹這麼多末期臨終者的掙扎，我只能坦率回答：「我唔贊成。插胃喉只會延長痛苦，並無好處。如果我在場，我一定會企你弟妹那邊反對你呀！」 認知障礙症是令患者腦部逐漸退化的疾病。當疾病到達晚期，嚴重的腦退化令患者逐漸喪失進食及吞嚥能力，部分病人更會連進食意欲也一併失掉。這其實是病人步入死亡必經之路。末期認知障礙症患者當面向死亡時，身體新陳代謝率低，食量也必然是少。這是一個自然現象。但是，若我們因為不想眼白白看着病人餓死而硬插上鼻胃管，我們有沒有想過病人真的能吃得消嗎？ 吞口水也可引發肺炎 不少末期認知障礙症的醫學研究均證實：鼻胃管餵食代替口部餵食絕對不能延長病人生命；或者有人說，用鼻胃管餵食可以減低口部進食所引致的吸入性肺炎。沒錯，將營養液用喉管直接送進胃部是可避免因用口進食時可引致的肺炎。但是，我們不要忘記，末期認知障礙症患者仍需吞嚥，吞口水是不能避免；尤其用胃管餵食時，胃中食物會刺激口水腺分泌。若病人有吞嚥困難，他同樣會遇上把口水吞進氣管的問題。因此，吞嚥口水時所引致的肺炎亦是常見。所以，使用胃管餵食並不能減低病人患上吸入性肺炎的風險。 拔喉被綁 慘事接踵來 相反地，我見過更多例子是插了鼻胃管後，病人變得更殘、更慘。試問一個末期認知障礙症患者又怎會明白為何鼻孔要插上一條喉管呢？如果覺得鼻不舒服，他們本能地拔走它；但拔走之後，又要為他重新插上。有病人會在1天之內把它拔走3、5、7次。醫護又豈能沒對應方法呢？於是病人便只有被約束在椅子或牀上，手和腳都失卻了自由。一經約束，病人活動能力便會頓時下降。活動減少了，隨之而來的疾病包括有：便秘、尿道炎、肺炎、壓瘡等。除此之外，鼻胃管長時間留在體內亦可能引致各種併發症。 文：梁萬福（老人科專科醫生） 編輯：林曉慧 電郵：feature@mingpao.com 
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